Pages

Subscribe:

Oct 25, 2011

TBC Paru

TUBERCOLOSIS PARU

PENDAHULUAN

Penyakit TBC adalah merupakan suatu penyakit yang tergolong dalam infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Di Indonesia khususnya, Penyakit ini terus berkembang setiap tahunnya dan saat ini mencapai angka 250 juta kasus baru diantaranya 140.000 menyebabkan kematian. Bahkan Indonesia menduduki negara terbesar ketiga didunia dalam masalah penyakit TBC ini.


Masuknya Mikobakterium tuberkulosa kedalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru, dimana segeralah terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen.

Seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (Imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Lain hal pada orang yang memilki sistem kekebelan tubuh rendah atau kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang didalam rongga paru, Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya memproduksi sputum dan didapati mikroba tuberkulosa disebut sedang mengalami pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TBC.

Berkembangnya penyakit TBC di Indonesia ini tidak lain berkaitan dengan memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Hal ini juga tentunya mendapat pengaruh besar dari daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.

Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus ini terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus di dunia.

Tuberkulosis masih merupakan penyakit infeksi saluran napas yang tersering di Indonesia. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosa dan ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan mempunyai dampak yang besar karena pasien Tuberkulosis akan menularkan penyakitnya pada lingkungan,sehingga jumlah penderita semakin bertambah.
  

 PENGERTIAN

Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling sering menyerang paru-paru walaupun pada sepertiga kasus menyerang organ tubuh lain dan ditularkan orang ke orang. Ini juga salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan.

           Tuberkulosis merupakan penyakit menular yan disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini merupakan batang aerobik, tahan asam yang patogen dan saprofitik. Ada beberapa jenis mikobakteria yang patogenik, tetapi hanya tipe “bovin” dan “human” saja yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini burukuran 0,3 x 2 sampai 4 µm, ukurannya lebih kecil daripada sel darah merah.
Price, Sylvia Anderson,1991. Patofisiologi, Konsep klinik proses-proses penyakit Edisi 2. Jakarta:EGC

 KLASIFIKASI
A. Tuberculosis Paru
Tuberculosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru)
Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi menjadi 2 yaitu :


  1. Tuberkulosis Paru BTA positif
Disebut TB Paru BTA (+) apabila sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS (Sewaktu Pagi Sewaktu) hasilnya positif, atau 1 spesimen dahak SPS positif disertai pemeriksaan radiologi paru menunjukan gambaran TB aktif.
Depkes RI, Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis, 2002

  1. Tuberkulosis Paru BTA negative
Apabila dalam 3 pemeriksaan spesimen dahak SPS BTA negatif dan pemeriksaan radiologi dada menunjukan gambaran TB aktif. TB Paru dengan BTA (-) dan gambaran radiologi positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan, bila menunjukan keparahan yakni kerusakan luas dianggap berat.

Depkes RI, Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis, 2002


B. Tuberculosis Ekstra Paru
Tuberculosis ekstra paru adalah tuberculosis yang menyerang organ tubuh selain jaringan paru,, misalnya pleura (selaput paru), selaput otak, selaput jantung, kelejar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.
Berdasarkan tingkat keparahannya, TB Ekstra Paru dibagi menjadi 2 yaitu :
1.      Tuberkulosis Ekstra Paru Ringan
Misal : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatif unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal
2.      Tuberkulosis Ekstra Paru Berat
Misal : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudatif dupleks, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.

C. TIPE PENDERITA
Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe penderita, yaitu :
1.      Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
2.      Kambuh (relaps)
Adalah penderita TB yang sebelumnya pernah mendapatkan terapi TB dan etlah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif
3.      Pindahan (transfer in)
Adalah penderita TB yang sedang mendapatkan pengobatan disuatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita tersebut harus membawa surat rujukan/pindahan (FORM TB 09)
4.      Kasus berobat setelah lalai (pengobatan setelah default/drop-out)
Adalah penderita TB yang kembali berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif setelah putus berobat 2 bulan atau lebih.
5.      Gagal
Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 atau lebih. Adalah penderita BTA negative, rontgen positif yang menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.


6.      Lain-lain
Semua penderita lain yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas. Termasuk dalam kelompok ini adalah kasus kronik (adalah penderita yang masih BTA positif setelah menyelesaikan pengobatan ulang dengan kategori 2).

Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI


Patogenesis

            Tiga pintu masuk organisme M. Tuberculosis adalah saluran pernapasan,saluran cerna dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis disebabkan karena inhalasi basil tuberkel. Partikel yang menimbulkan infeksi disebarkan ke individu dari seorang yang menderita infeksi disebarkan ke individu dari seorang yang menderita infeksi aktif . saluran cerna biasanya merupakan pintu masuk bagi jenis “bovin” yang disebarkan  oleh susu yang terkontaminasi. Tetapi di Amerika Serikat dengan susu pasteurisasi sudah tersebar luas serta deteksi hewan yang terserang penyakit serta teliti, sangat jarang ditemukan tuberkulosis jenis bovine.

            Tempat implantasi basil tuberkel yang paling sering adalah permukaan alveolar dari parenkim paru-paru dari bagian bawah lobus atas atau bagian atas lobus bawah. Reaksi yang ditimbulkan oleh basil tuberkel merupakan suatu proses peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan mencoba memakan bakteri itu, tetapi organisme tersebut tak dapat dimatikan. Sesudah hari-hari pertama, maka terjadilah perubahan, leukosit diganti makrofag. Alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumia akut. Pneumia selular ini dapat sembuh sendiri sehingga tak ada sisa yang tertinggal atauproses dapat juga berkelanjutan sehingga bakteri terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju getahbening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid. Limfosit mengelilingi tuberkel tersebut. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi akan mengakibatkan terbentuknya bentuk yang relatif padat seperti keju yang dikenal dengan nama nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa, disetai dengan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respon yang berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkeel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Kompleks Ghon yang mengalamu klasifikasi dapat dilihat pada inividu sehat pada pemeriksaan sinar x-rutin.

            Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan. Dalam proses ini bahan cair akan dibuang ke bronkus dan menimbulkan suatu rongga, bahan tuberkel yang dikeluarkan   dari dinding rongga akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkial. Proses ini mungkin akan terulang kembali dibagian lain dari paru-paru atau basil mungkin terbawa sampai ke larynx, telinga tengah atau usus.

            Walaupun tanpa pengobatan rongga-rongga yang kecil dapat menutup dan meninggalkan jaringan parut. Bila peradangan mereda, lumen bronkus mungkin menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkijjuan dapat menebal sehingga tak dapat mengalir melalui saluran penghubung. Rongga itu dipenuhi dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak dikeluarkan. Dalam keadaan ini, mungkin tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.

            Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atua pembuluh darah. Organisme yang melewati kelenjar getah bening dalam jumlah kecil akan mencapai aliran darah yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ. Jenis penyebaran ini dikenal dengan nama penyebaran limphohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Jenis penyebaran hematogen yang lain adalah fenomena akut yang biasanya menyebabakan tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh.
Price, Sylvia Anderson,1991. Patofisiologi, Konsep klinik proses-proses penyakit Edisi 2. Jakarta:EGC

ETIOLOGI

Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (Basil Tahan Asam). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembek. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan dari penderita TB BTA positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang kontak erat.

TBC merupakan penyakit yang sangat infeksius. Seorang penderita TBC dapat menularkan penyakit kepada 10 orang di sekitarnya. Menurut perkiraan WHO, 1/3 penduduk dunia saat ini telah terinfeksi M. tuberculosis. Kabar baiknya adalah orang yang terinfeksi M. tuberculosis tidak selalu menderita penyakit TBC. Dalam hal ini, imunitas tubuh sangat berperan untuk membatasi infeksi sehingga tidak bermanifestasi menjadi penyakit TBC.

MANIFESTASI KLINIK

Penderita TBC akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, seperti batuk berdahak kronis, demam subfebril, berkeringat tanpa sebab di malam hari, sesak napas, nyeri dada, dan penurunan nafsu makan. Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita bahkan kematian.
Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI

Fase-fase manisfestasi klinik tuberkulosis
Secara klinik manifestasi TB dapat timbul dalam beberapa fase :
1)      Dimulai dengan fase asimptomatis dengan lesi yang hanya dapat dideteksi secara radiologik
2)      Berkembang menjadi olitisi yang jelas kemudian mengalami stagnasi atau regresi
3)      Eksaserbasi memburuk
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

  
PENYEBAB

Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. kompleksMycobacterium tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai.

M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu spesies Nocardia, Rhodococcus, Legionella micdadei, dan protozoa Isospora danCryptosporidium. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofaga.

Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).          

http://ictjogja.net/kesehatan/A1_20/rokok5.jpgPenyakit TBC adalah penyakit yang dapat ditularkan terutama melalui percikan ludah dari orang yang menderita, namun bila daya tahan tubuh seseorang itu baik maka kuman yang ada didalam tubuh hanya akan menetap dan tidak akan menyebabkan infeksi dan saat daya tahan tubuh sedang turun maka kuman akan menjadi aktif dan menyebabkan timbulnya infeksi pada orang tersebut. 

Inkubasinya sangat tergantung kepada individu dan level dari infeksi tersebut, apakah termasuk dasar, progresif atau aktif kembali. TBC adalah penyakit kronis yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun jika tidak ditangani secara benar. Jika sudah terinfeksi TBC sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit atau sanatorium sampai sembuh betul. Perokok sangat beresiko menderita penyakit TBC
kapita selekta kedokteran edisi III, media aesculapius, jakarta, 2000    

PENULARAN

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat  Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk  globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen.     

Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.



Bakteri Mycobacterium tuberculosa, bakteri ini dapat menular. Jika penderita bersin atau batuk maka bakteri tuberculosi akan bertebaran di udara. Infeksi awal yang terjadi pada anak-anak umunya akan menghilang dengan sendirinya jika anak-anak telah mengembangkan imunitasnya sendiri selama periode 6-10 minggu. Tetapi banyak juga terjadi dalam berbagai kasus, infeksi awal tersebut malah berkembang menjadi progressive tuberculosis yang menjangkiti organ paru dan organ tubuh lainnya. Jika sudah terkena infeksi yang progresif ini maka gejala yang terlihat adalah demam, berat badan turun, rasa lelah, kehilangan nafsu makan dan batuk-batuk. Dalam kasus reactivation tuberculosis, infeksi awal tuberculosis (primary tuberculosis) mungkin telah lenyap tetapi bakterinya tidak mati melainkan hanya "tidur" untuk sementara waktu.

Bilamana kondisi tubuh sedang tidak fit dan dalam imunitas yang rendah, maka bakteri ini akan aktif kembali. Gejala yang paling menyolok adalah demam yang berlangsung lama denga keringat yang berlebihan pada malam hari dan diikuti oleh rasa lelah dan berat badan yang turun. Jika penyakit ini semakin progresif maka bakteri yang aktif tersebut akan merusak jaringan paru dan terbentuk rongga-rongga (lubang) pada paru-paru penderita maka si penderita akan batuk-batuk dan memproduksi sputum (dahak) yang bercampur dengan darah.

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.

Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Berhati-hatilah saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.

Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatitis BPolio, DPT dan campak.

Gambaran Klinis
Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan bakteriologi , radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala yang erat hubungannya dengan organ pernafasan ( sedang gejala lokal lain sesuai akan sesuai dengan organ yang terlibat ). Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah. Bisa juga nyeri dada dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut sebagai Gejala sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi semakin kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check up.


Gejala Penyakit TBC
Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.
  Gejala sistemik/umum
Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
a.       Penurunan nafsu makan dan berat badan.
b.      Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
c.       Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
Malaise,anoreksia,berat badan menurun, keringta malam
akut     : demam tinggi, seperti flu, menggingil
Milier   : demam akut, sesak napas sianosis
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI


  Gejala khusus
Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.    Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.
Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah.
            Batuk-batuk lama lebih dari 2minggu, riak yang mukoid/mukopurulen, nyeri dada, batuk darah, dan gejala-gejala lain yaitu bila ada tanda-tanda penyebaran ke organ-organ lain seperti pleura : nyeri pleuritik,sesak napas ataupun gejalan meningeal yaitu nyerim kepala,kaku kuduk dan lain-lain.
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

PEMERIKSAAN FISIK
Kelainan fisik  yang didapatkan sangat tergantung dari luas dan jenis kelainan struktural paru yang diakibatkan oleh penyakit dan terlibat tidaknya bronkus oleh proses.
Kelainan jasmani yang mungkin didapatkan antara lain :
Ø  Tanda-tanda adanya infiltrat luas atau konsolidasi, terdapat fremitus mengeras, perkusi redup, suara napas bronkial dengan atau tanpa ronkhi.
Ø  Tanda-tanda penarikan paru, diafragma,mediastinum atau pleura dada asimetris, pergerakan napas yang tertinggal, pergeseran dari batas-batas ketok diafragma, jantung,suara napas melemah, dengan atau tanpa ronki.
Ø  Tanda-tanda kavitas yang berhubungan dengan bronkus;suara amforik
Ø  Sekret di saluran napas : ronki basah/kering
Lokalisasi kelainan ; walaupun lesi tuberkulosis mempunyai predileksi dipuncak paru,namun kelainan dapat terjadi pada semua bagian paru.
kelainan jasmani umumnya tidak banyak membantu diagnosis.
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

PENEGAKAN DIAGNOSIS PADA TBC

Apabila seseorang dicurigai menderita atau tertular penyakit TBC, Maka ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain :
-          Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
-          Pemeriksaan fisik secara langsung.
-          Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).
-          Pemeriksaan patologi anatomi (PA).
-          Rontgen dada (thorax photo).
-          dan Uji tuberkulin.

PENGOBATAN TBC
           
             Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik.
       
            Dalam proses penyembuhan, sipenderita harus minum obat sesuai dengan petunjuk dan waktu yang telah ditentukan (6–12 bulan) berturut-turut tanpa putus serta mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi. Selain petugas kesehatan yang memantau dan mengawasi, keluarga juga di ajak turut serta dalam mengawasi dan memastikan si penderita TBC meminum obat yang telah diberikan. Jika si penderita tidak disiplin dan teratur dalam meminum obat, dapat mengakibatkan kuman-kuman yang ada didalam tubuh akan menjadi kebal terhadap obat tersebut. Dan apabila si penderita berhenti minum obat sebelum waktunya maka, batuk yang sudah hilang akan timbul kembali dan kemungkinan kuman akan kebal dan TBC akan sulit untuk disembuhkan.

      Dilakukannya pengobatan selama 6–9 bulan karena, bakteri-bakteri tuberkulosis memiliki daya tahan yang sangat kuat hingga berbulan-bulan walaupun sudah terkena antibiotik. Kombinasi beberapa obat sangat diperlukan karena untuk menghadapi kuman TBC yang berada dalam berbagai stadium dan fase pertumbuhan yang cepat. Walaupun gejala-gejala sudah hilang, namun pengobatan tidak boleh berhenti sampai batas waktu yang telah ditentukan.

            Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'.

            Obat untuk TBC berbentuk paket selama 6 bulan yang  harus  dimakan setiap  hari tanpa terputus. Bila penderita berhenti ditengah pengobatan maka pengobatan harus diulang lagi dari awal, untuk itu maka dikenal istilah PMO (pengawas minum obat) yaitu adannya orang lain yang dikenal baik oleh penderita maupun petugas kesehatan (biasanya keluarga pasien) yang bertugas untuk menngawasi  dan memastikan penderita meminum obatnya secara teratur setiap hari. Pada 2 bulan pertama obat diminum setiap hari sedangkan pada 4 bulan berikutnya obat diminum selang sehari. Regimen yang ada antara lain : INH, Pirazinamid, Rifampicin, Ethambutol, Streptomisin.
Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI


Obat Anti Tuberkolosis (OAT)
Nama Obat
Dosis harian (/kgBB/hari)
Dosis 2x/minggu
Efek samping
Isoniazid (INH)
5-15 mg (300mg)
15-40mg (500mg)
Hepatitis, Neuritis perifer, hipersensitif
Rifampisin
10-20mg (600mg)
10-20mg (600mg)
Gejala HI, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, enzim hati  naik, cairan tubuh bwarna oranye
Pirazinamid
(PZA)
15-30 mg (2gr)
50-70mg (4gr)
Toksisitas hati, atralgia, gejala GI
Etambutol
15-25mg (2,5 mg)
50 mg (2,5mg)
Neuritis optik turun, buta warna merah hijau, hipersensitiv, gejela GI
Streptomisin
15-40MG(1g)
25-40mg (1,5mg)
Ototoksik, nefrotoksik
Mirzanie,Hanifah,2010. Pediatrica,Tosca Interprise, Jogjakarta.

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pasien pada umumnya. Semua jenis OAT aman diminum oleh ibu menyusui. Sedangkan pada ibu hamil, semua jenis OAT yang diminum aman, sedangkan obat yang berupa suntikan tidak dianjurkan. Seorang ibu hamil atau menyusui harus mendapatkan pengobatan TB secara adekuat.

Sampai saat ini masih banyak ibu hamil atau menyusui yang menghentikan pengobatannya karena mereka kawatir akan keselamatan janin atau bayinya. Justru yang sangat disayangkan adalah, mereka menghentikan obat TB setelah berkonsultasi dengan bidan desa. Dengan tulisan ini, semoga tenaga kesehatan dan PMO (pengawas Minum Obat) mengetahui bahwa obat TB aman diminum oleh wanita hamil atau ibu menyusui.

Obat suntikan diberikan pada pasien yang gagal pada pengobatan pertama, pasien kambuh atau pasien putus obat (default). Pasien akan mendapatkan suntikan setiap hari selama 2 bulan. Pada ibu hamil, obat suntikan ini tidak dianjurkan karena bersifar permanen ototoksik dan menembus barier plasenta  yang dapat menimbulkan gangguan pendengaran pada janin.

Perlu dijelaskan pada ibu hamil atau  menyusui bahwa keberhasilan pengobatan sangat penting artinya. Pada ibu hamil bertujuan supaya proses persalinan berjalan lancer dan bayi yang dilahirkan akan terhindar dari kemungkinan tertulat TB. Sedangkan pada ibu menyusui, pengobatan TB sampai sembuh adalah cara terbaik untuk menghindari penularan dari ibu kepada bayinya. Sebagaimana kita ketahui bahwa penularan kuman TB karena percikan dahak pada waktu kita batu, bersin, bicara bahkan pada saat kita bernafas. Ibu menyusui boleh tetap menyusui bayinya asalkan memakai masker pada saat berdekatan. Setelah 2 bulan pengobatan, biasanya kuman sudah bersifat dormant (tidur/tidak aktif) sehingga tidak menularkan kepada orang-orang di sekitarnya, demikian juga dengan bayi yang sedang disusui.

Sedangkan bagi pasien TB yang sedang dalam pengobatan, dianjurkan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal (pil KB, KB suntik dan KB susuk). Rifampisin dengan kontrasepsi hormon sehinggak akan menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya menggunakan kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg) atau kontrasepsi non-hormonal seperti: kondom & IUD.
Anonym. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis edisi 2 cetakan pertama.  Jakarta: Departemen Kesehatan RI
http://rajawana.com/artikel/kesehatan/448-obat-tb-aman-untuk-wanita-menyusui-atau-hamil.

Umumnya pengobatan dilaksanakan dalam 2 tahap :
       Tahap inisial (“initial intensive’) yang bertujuan : membunuh kuman secepat dan sebanyak mungkin, menghentikan pertumbuhan kuman, mencegah resistensi obat, dengan menggunakan dua atau lebih baik lagi tiga obat selama 1-3 bulan.
       Tahap lanjutan (“Continuation phase”) : yang bertujuan mematikan/melumpuhkan kuman yang masih tersisa atau yang tumbuh kemudia dengan menggunakan dua obat untuk sisa waktu selanjutnya.
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI
  
Pengobatan Tuberkulosis di Puskesmas

Puskesmas merupakan tempat pelayanan pertama penderita tuberkolosis yang ditentukan oleh program pemberantasan Tuberkulosis di Indonesia dengan tujuan utama :
 Memutuskan rantai penularan dengan cara penemuan Kasus Tuberkulosis dan pengobtan agar terjadi konversii sputum. Pengobatan diberikan hanya kepada mereka yang disebut Kasus yaitu : penderita yang dalam dahaknya terdapat BTA.

Prinsip Pengobatan ada 2 jenis ;
1.      Pengobtan standard
v  Tahap intensif tiap hari selama 1bulan :
Streptomisin 0,75 gr + Isoniazid 400mg + Vit. B.6 10mg
v  Tahap berkala , 2xseminggu , selama 11bulan
Streptomisin 0,75gr + Isoniazid 700mg + Vit. B.6 10mg
2.      Pengobatan Jangka Pendek
v  Tahap intensif tiap hari selama 4 minggu :
Rifampisin 450mg + isoniazid 400mg + Etambutol 1gr + Vit. B.610mg. diberikan pagi hari sebelum makan
v  Tahap berkala selama 22minggu:
Rifampisin 600mg + Isoniazid 700mg + Vit. B.6 10mg
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

Pengobatan secara prioritas harus diberikan untuk menentukan kelompok mana yang harus diterapi secara preventif. Kelompok-kelompok tersebut dibawah ini dianjurkan mendapatkna terapi preventif :
»   Anggota keluarga atau yang dekat hubungannya dengan orang yang baru saja didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis.
»   Tes kulit tuberkulin positif, disetai ditemukannya hasil sinar-x yang sesuai seperti penyakit tuberkulosis nonprogresif.
»   Orang yang baru saja terinfeksi. Ini termasuk mereka yang mengalami konversi tes kulit tuberkulin selama 2tahun terakhir.
»   Tes tuberkulin risiko timbulnya tuberkulosis : a). Terapi dengan kortikosteroid, b). Terapi imunosupresif, c). Penyakit hematologik dan retikuloendotelial ptertentu , d). Diabetes melitus, dan e). Silisosis
»   Reaktor tuberkulin positif pada mereka yang masih dibawah usia 35 tahun.
Price, Sylvia Anderson,1991. Patofisiologi, Konsep klinik proses-proses penyakit Edisi 2. Jakarta:EGC

PENCEGAHAN

Ø  Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan sejak anak masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.
Ø  Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan.
Ø  Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak
Ø  Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
Ø  Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana sinar matahari pagi masuk ke dalam rumah.
Ø  Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah/mengeluarkan dahak di sembarangan tempat dan menyediakan tempat ludah yang diberi lisol atau bahan lain yang dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan pikiran.
kapita selekta kedokteran edisi III, media aesculapius, jakarta, 2000    
www.handoko.net

PEMERIKSAAN KLINIS
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfibris), badan kurus atau berat badan menurun.
Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah.
Pemeriksaan penunjang
  Tuberculin skin testing
Dilakukan dengan menginjeksikan secara intracutaneous 0.1ml Tween-stabilized liquid PPD pada bagian punggung atau dorsal dari lengan bawah. Dalam wkatu 48 – 72 jama, area yang menonjol (indurasi), bukan eritema, diukur. Ukuran tes Mantoux ini sebesar 5mm diinterpretasikan positif pada kasus-kasus :
1.      Individu yang memiliki atau dicurigai terinfeksi HIV
2.      Memiliki kontak yang erat dengan penderita TBC yang infeksius
3.      Individu dengan rontgen dada yang abnormal yang mengindikasikan gambaran proses penyembuhan TBC yang lama, yang sebelumnya tidak mendpatkan terapo OAT yang adekuat
4.      Individu yang menggunakan Narkoba dan status HIV-ny tidak diketahui

Sedangkan ukuran 10mm uji tuberculin, dianggap positif biasanya pada kasus-kasus seperti :
1.      Individu dengan kondisi kesehatan tertentu, kecuali penderita HIV
2.      Individu yang menggunakan Narkoba (jika status HIV-ny negative)
3.      Tidak mendapatkan pelayanan kesehatan, populasi denganpendapatan yang rendah, termasuk kelompok ras dan etnik yang beresiko tinggi
4.      Penderita yang lama mondokdirumah sakit
5.      Anak kecil yang berusi kurang dari 4 tahun

Uji ini sekarang sudah tidak dianjurkan dipakai,karena uji ini haya menunjukkan ada tidaknya antibodi anti TBC pada seseorang, sedangkan menurut penelitian, 80% penduduk indosia sudah pernah terpapar intigen TBC, walaupun tidak bermanifestasi, sehingga akan banyak memberikan false positif.
  Pemeriksaan radiologis
1.      Adanya infeksi primer digambarkan dengan nodul terkalsifikasi pada bagian perifer paru dengan kalsifikasi dari limfe nodus hilus
2.      Sedangkan proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran :
a)      Nekrosis
b)      Cavitasi (terutama tampak pada foto posisi apical lordotik)
c)      Fibrosis dan retraksi region hilus
d)     Bronchopneumonia
e)      Infiltrate interstitial
f)       Pola milier
g)      Gambaran diatas juga merupakan gambaran dari TB primer lanjut
3.      TB pleurisy, memberikan gambaran efusi pleura yang biasanya terjadi secara   massif
4.      Aktivitas dari kuman TB tidak bisa hanya ditegakkan hanya dengan 1 kali pemeriksaan     rontgen dada, tapi harus dilakukan serial rontgen dada. Tidak hanya melihat apakah penyakit tersebut dalam proses progesi atau regresi.
  Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibwah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun.
  Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannnya kuman BA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Kriteria BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.
Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI

            Ditemukan kuman M. TBC dari dahak penderita memastikan diagnosis tuberkulosis paru.  Pemerikasaan biakan lebih sensitif daripada sedian apus (mikroskopik). Pengambilan dahak yang benar-benar sangat penting untuk mendapatkan hasil yang sebaik-baiknya. Pada pemeriksaan pertama sebaiknya 3kali pemeriksaan dahak. Uji resistensi harus dilakukan apabila ada dugaan resistemsi terhadap pengobatan. Pemeriksaan sputum adalah diagnostik yang terpenting dalam program pemberantasan tuberkulosis paru Indonesia.
Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

  Klasifikasi penyakit dan tipe penderita
Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita TB memerlukan “definisi kasus” yang memberikan batasan baku dari setiap klasifikasi dan tipe penderita.
Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi kasus-yaitu
1.      Organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paru
2.      Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung : BTA positif atau BTA  negative
3.      Riwayat pengobatan sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati
4.      Tingkat keparahan penyakit : penyakit ringan atau berat
Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI

Yang dapat anda lakukan:
Ø  Konsultasi ke dokter anda.
Minumlah obat anti tuberkulosa, sesuai nasihat dokter secara teratur, dan jangan menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter, karena kan mendorong kuman jadi kebal terhadap pengobatan anti tuberkulosa. Biasanya penyembuhan paling cepat sekitar 6-9 bulan kalau minum obat secara teratur.
Ø  Makanlah makanan bergizi.
Menyederhanakan cara hidup sehari-hari agar tidak menyebabkan stres dan banyak istirahat terutama di tempat berventilasi baik.
Ø  Menghentikan merokok, bila anda perokok.


Tindakan dokter untuk anda
Ø  Memastikan diagnosa melalui pemeriksaan dahak, pemeriksaan rontgen dada atau pada temapat lain yang disesuaikan keperluan, pemeriksaan darah dan kadar gula darah.
Ø  Memberi resep obat-obat anti TB.
Ø  Menganjurkan anda untuk masuk rumah sakit bila dipandang perlu, dengan tujuan memulihkan kesehatan dan istirahat, agar melampaui saat gawat selesai.
Ø  Melakukan operasi untuk membuang bagian-bagian tubuh yang gterkena bila dipandang perlu.
Ø  Memeriksa keluarga atau orang-orang terdekat dengan anda, mencari sumber infeksi dan kemungkinan terkena TB juga.
Ø  Memberikan petunjuk mengenai cara batuk agar tidak menyebarkan kuman dan meludah harus dikumpulkan dengan diberi cairan pembunuh kuman (antara lain : lisol), cara hidup yang teratur dan menenangkan pikiran agar daya tahan tubuh mengatasi penyakit dengan cepat.
kapita selekta kedokteran edisi III, media aesculapius, jakarta, 2000    
www.handoko.net

Apabila penderita mengandung maka akan  ada risiko bayi  dilahirkan prematur dan berat lahir rendah,  jika penderita  tidak mendiagnosa dan mengobati lebih dini cukup .Ada juga resiko yang sangat kecil dari bayi yang lahir dengan TB.  Untuk penderita yang menyusui konsentrasi kecil dari obat TB tidak masuk ke dalam ASI, tetapi penelitian menunjukkan bahwa tingkat yang begitu rendah sehingga tidak akan mempengaruhi bayi.  Manfaat menyusui jauh lebih besar daripada efek samping dari obat.  Bayi dapat menangkap TB dari penderita hanya jika penderita  memiliki TB aktif di paru-paru dan belum mulai pengobatan. Setelah penderita  telah mengambil obat selama dua minggu maka  tidak dapat lagi menulari orang lain.  Bayi  akan diuji untuk TB saat lahir dan diobati jika ia telah menjadi terinfeksi. Jika dia TBC bebas dia akan diberikan vaksin BCG untuk melindungi dia melawan TB. 


DAFTAR PUSTAKA

Junadi Purnawan, Soemasto Atiek S,1982. Tuberkolosis Paru,Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :UI

Mirzanie,Hanifah,2010. Pediatrica,Tosca Interprise, Jogjakarta.

Price, Sylvia Anderson,1991. Patofisiologi, Konsep klinik proses-proses penyakit Edisi 2. Jakarta:EGC

Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: UI





http://www.babycenter.in/pregnancy/complications/tb

No comments:

Post a Comment

Post a Comment